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Trastornos relacionados con gluten

Trastornos relacionados con gluten: Sensibilización a gluten no celiaca.

Autor: Dra Inmaculada Sánchez Machín

Diciembre 2014

 

La sensibilización a gluten no celiaca, parte de la traducción de “Non Celiac Gluten Sensitivity” y engloba una serie de síntomas intestinales y sistémicos.

Bajo mi punto de vista, es una nomenclatura poco acertada, dado que hasta la fecha el mecanismo fisiopatológico está por determinar y porque tampoco se está seguro de que el gluten sea la única sustancia implicada.

Lo cierto, es que ha generado una amplia acogida del público en general. El trigo está pasando de ser base de nuestra dieta a mirarse como una amenaza. Creo que hay que ser prudentes con las “modas” aunque sean “modas científicas”.

La sensibilización a gluten no celiaca, no tiene unos claros criterios diagnósticos, se solapa con el síndrome de intestino irritable y como otras enfermedades de diagnóstico difícil, acaban tocando en nuestra puerta con la consabida frase de “esto debe ser alergia”….Por ello este FAQ, que espero sea de ayuda…

  1. ¿De qué estamos hablando?
  2. ¿Qué síntomas muestran los pacientes con sensibilidad al gluten no celiaca?
  3. ¿Qué frecuencia tiene?
  4. ¿La mejoría de estos pacientes tras hacer una dieta libre de gluten puede deberse a un efecto placebo?
  5. ¿Es el gluten la única sustancia implicada? Dieta FODMAPs.
  6. ¿Si tengo estos síntomas es aconsejable iniciar una dieta baja en FOMAPs?
  7. ¿Cómo y quién debe realizar este diagnóstico?
  8. ¿Qué conocemos sobre su origen? ¿Podemos intervenir a este nivel y evitar su aparición?
  9. ¿La sensibilidad a gluten no celiaca es permanente o puede desaparecer?
  10. ¿Se relaciona con síndromes neuropsiquiátricos?


¿De qué estamos hablando?

 

Dentro de trastornos relacionados con gluten se engloban tres cuadros:

Enfermedad celiaca o celiaquía. La mejor estudiada. Es una afección intestinal producida por una reacción inmunológica desencadenada por el gluten (proteína que existe en el trigo, cebada, centeno). Aunque es una enfermedad inmunológicamente mediada, no es una reacción alérgica IgE mediada. Se diagnostica por una serie de criterios (4 de 5): síntomas compatibles (diarrea crónica, retraso de crecimiento en niños, anemia en adultos…), predisposición genética (haplotipos HLA-DQ2 o DQ8), anticuerpos séricos de enfermedad celiaca, histología intestino delgado compatible con celiaquía, respuesta a dieta libre de gluten.

Alergia al trigo IgE mediada.  Es la manifestación menos frecuente. La alergia a trigo está especialmente vinculada a síntomas por ejercicio, es decir solo se manifiesta cuando se come el alimento y se hace esfuerzo físico después. Pero también puede presentarse como asma del panadero, urticaria por contacto o con los síntomas típicos de alergia alimentaria (lesiones cutáneas como urticaria, angioedema, síntomas órgano específicos como respiratorios…hasta anafilaxia). En general los síntomas son episódicos y de rápida instauración tras la ingesta del cereal implicado. Su diagnóstico se realiza demostrando la presencia de IgE específica frente al cereal (o sus proteínas), por medio de prick tests o determinación sanguínea de IgE específica.

Sensibilidad al gluten no celiaca. Síndrome que presenta una reacción al gluten en la que se han excluido los mecanismos alérgicos y la enfermedad celiaca. Se trata de pacientes que presentan síntomas horas o pocos días después de la ingesta de gluten y estos desaparecen al suspender la ingesta de gluten y reaparecen con una nueva ingesta de gluten.


¿Qué síntomas muestran los pacientes con sensibilidad al gluten no celiaca?

Son similares a los del síndrome de colon irritable: dolor abdominal, ardor en boca de estómago, hinchazón abdominal, hábito irregular (estreñimiento/diarrea) y manifestaciones sistémicas como fatiga, mente nublada, dolor de cabeza, dolores articulares y/o musculares, entumecimiento de brazos y piernas, eccemas, anemia, depresión… En niños son más típicos los síntomas intestinales y menos frecuentes los sistémicos, pero de estos es frecuente el cansancio.

Estos síntomas son muy similares a los del síndrome de intestino irritable. De hecho se ha cuestionado si realmente se trata de dos entidades o de una sola.

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¿Qué frecuencia tiene?

 

La prevalencia real de la sensibilización a gluten no celiaca no es conocida, entre otras cosas porque muchos pacientes se autodiagnostican e inician dietas libres de gluten sin consultar a su médico. Si parece que es más frecuente en mujeres jóvenes o de mediana edad.

El síndrome de intestino irritable tiene una frecuencia del 16-25% de la población. De estos el 28% podría tratarse de sensibilidad al gluten no celiaca, según un trabajo de Biesiekierski et al., en que los somete a provocaciones con gluten doble ciego (un grupo de pacientes inicia ingesta de gluten y el otro no, pero ni los pacientes ni los investigadores saben que es lo que están tomando en ese momento).

En un estudio multicéntrico en Italia, el 3% de 12.255 pacientes escrutados cumplían criterios clínicos para esta enfermedad, con un ratio solo ligeramente superior a los que cumplían criterios de celiaquía (1.5:1). De este grupo con sensibilidad a gluten no celiaca, la mitad de ellos fue también diagnosticada de síndrome de intestino irritable.

Cómo esto se relaciona con la población general, está aún por dilucidar y otros trabajos muestran prevalencias muy variadas, pero se estima que puede ser aproximadamente entre el 0.5-6% de la población general.

 

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¿La mejoría de estos pacientes tras hacer una dieta libre de gluten puede deberse a un efecto placebo?

Parece que no.

Biesiekierski et al., encuentran que el grupo de pacientes sometidos a dieta con gluten tuvo más síntomas que el grupo que tomaba placebo (68% frente a 40%), en un estudio en que ni los pacientes ni los investigadores conocían que estaba tomando cada sujeto.

Brottveit M et al., compara pacientes con celiaquía con pacientes con sensibilidad a gluten no celiaca y un grupo control de sujetos sanos. Los pacientes con sensibilidad a gluten no celiaca no mostraron una tendencia a la somatización. La personalidad y la calidad de vida no difirió entre los pacientes de ambos grupos y fue en su mayoría, similar que en los controles sanos.

 

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¿Es el gluten la única sustancia implicada? Dieta FODMAPs.

 

La dieta sin gluten parece mejorar a pacientes con síndrome de intestino irritable y con sensibilización a gluten no celiaca.

Pero además, hay otras sustancias en el trigo capaces de desencadenar síntomas en pacientes con síndrome de intestino irritable como los inhibidores de la alfa-tripsina-amilasa, fructanos, lectinas (Wheat Germ Agglutinin) e incluso otros productos como los carbohidratos fermentables, capaces de empeorar a estos pacientes.

Los carbohidratos fermentables son oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables, conocidos por el acrónimo FODMAPs (fermentable oligo-, di- and mono-saccharides and polyols).

Oligosacáridos: trigo, centeno, cebada, puerro, cebolla, ajo, legumbres, frutos secos…

Disacáridos: lactosa, leche y derivados.

Monosacáridos: fructosa, frutas, miel…

Polioles: sorbitol, manitol, maltitol, edulcorantes, repostería “sin azúcar”…

En 2013, Biesiekierski et al., realizan un trabajo en 37 pacientes con síndrome de intestino irritable y sensibilización a gluten no celiaca, en el cual tras dos semanas de realizar dieta baja en FOMAPs, todos demuestran mejoría y tras reintroducir a un grupo altas dosis de gluten (16gr/día), a otro grupo bajas dosis de gluten (2gr/día) y a un tercer grupo proteínas de suero (16gr/día), todos empeoran. Los pacientes en los que se reintrodujo gluten empeoraron de manera similar a los que tomaron proteínas de suero. Concluyen por tanto, que no existe evidencia de efectos específicos y dosis dependientes originados por gluten, en pacientes con sensibilización a gluten no celiaca/síndrome de colon irritable.

Por tanto, el efecto beneficioso de las dietas libres de gluten en pacientes con síntomas de síndrome de intestino irritable/sensibilización a gluten no celiaca, pueden deberse tan solo a que es una fuente importante de FODMAPs en nuestra dieta.

Las dietas bajas en FOMAPs se desarrollaron en Australia (Universidad de Monash Melburne) en 2008. Desde esta fecha diversos estudios apoyan su eficacia en pacientes con síndrome de intestino irritable y en 2010, esta dieta se incluye en las directrices para el síndrome de colon irritable de la Asociación Británica de Dietética.

 

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¿Si tengo estos síntomas es aconsejable iniciar una dieta baja en FOMAPs?

 

NO.

Es aconsejable consultar su caso con su médico. Los efectos a largo plazo de esta dieta se desconocen. Los carbohidratos fermentables ayudan a aumentar el volumen de las heces, facilitan la absorción del calcio y facilitan el crecimiento de bifidobacterias, parte de nuestra flora bacteriana beneficiosa.

Además, si usted consulta con su médico tras un periodo de dieta libre de gluten, puede resultar más difícil diagnosticarle una enfermedad celiaca.

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¿Cómo y quién debe realizar este diagnóstico?

 

El diagnóstico de sensibilización a gluten no celiaca es un diagnóstico de exclusión.

Para llegar a este diagnóstico, además de síntomas compatibles, ha de descartarse antes una enfermedad celiaca, cosa que hace el especialista en gastroenterología. La alergia IgE mediada a trigo suele mostrar síntomas diferentes, con lo cual es fácil de sospechar y de diagnosticar por un alergólogo.

El síndrome de sensibilización a gluten no celiaca, hasta ahora solo se define por datos clínicos. La comparación con el síndrome de intestino irritable es evidente ya que ambos comparten síntomas similares y ambos se diagnostican exclusivamente por síntomas clínicos. Si ambas entidades parecen solaparse y aún está por demostrar claramente si se trata de dos entidades diferentes por completo.

Para diagnosticarle de sensibilización a gluten no celiaca, ha de demostrarse clara mejoría clínica al realizar dieta libre de gluten, y claro empeoramiento al reintroducirlo en la dieta, y ser específico para gluten y no para otros alimentos. Todo esto tras descartar otros diagnósticos.

Le recomiendo consultar con su digestivo y un buen nutricionista.

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¿Qué conocemos sobre su origen? ¿Podemos intervenir a este nivel y evitar su aparición?

 

La mayoría de trabajos se han realizado en pacientes con enfermedad celiaca. Según dice María Sellito et al., es la única enfermedad autoinmune en que se conocen los factores genéticos (DQ2/DQ8) y los desencadenantes ambientales (gluten) y ambos son necesarios pero no suficientes para su desarrollo. Por lo tanto, parece que otros factores ambientales son necesarios.

Muchos autores encuentran diferencias en la flora intestinal de los pacientes con enfermedad célica frente a sujetos sanos.

El trabajo de María Sellito et al.,  estudia a 26 niños genéticamente susceptibles de desarrollar enfermedad celiaca (desde los 7 días hasta los 24meses de edad). Estos niños, comparados con niños sin esta predisposición genética, tienen una flora intestinal alterada: tienen falta de Bacteriodetes y abundancia de Firmicutes.

En estos niños la introducción de gluten en la dieta a los 6 meses, comparada con la introducción a los 12 meses, se asoció a mayor frecuencia de aparición de celiaquía.

En un bebe sano los Bacteriodetes van aumentando hasta obtener cifras similares a un adulto en el primer año de vida. Los niños con predisposición genética para enfermedad celiaca seguían teniendo este ratio alterado a los dos años de vida. Por tanto, la falta de Bacteriodetes parece predisponer a la aparición de enfermedad celiaca y en niños con predisposición genética puede ser beneficioso introducir el gluten a los 12 meses.

También, se ha visto que la falta de Lactobacillus entre los 6 y 12 meses de edad (época crucial en la maduración de la mucosa intestinal), puede producir la pérdida de la tolerancia a antígenos no propios y aumentar las enfermedades inmunológicas.

Giada de Palma et al, en una serie de lactantes (164) con al menos un familiar de primer grado con enfermedad celiaca, encuentran que la lactancia materna ayuda a que las diferencias de microbiota (especies de microorganismos comensales), de nuestro intestino, entre estos lactantes y lactantes sanos sea menor. Por ello tiene un efecto protector frente a la aparición de enfermedad celiaca en estos niños.

Los mecanismos involucrados en la aparición de sensibilidad a gluten no celiaca no necesariamente tienen que ser los similares a los de la enfermedad celiaca. De hecho, en los pacientes con sensibilidad a gluten no celiaca, sus monocitos, macrófagos y células dendríticas intestinales parecen responder a los inhibidores de la amilasa tripsina del trigo y no a la gliadina. Parece que en la enfermedad celiaca se compromete la inmunidad innata y la adaptativa mientras que en la sensibilidad a gluten no celiaca, solo la inmunidad innata. Esto se confirma clínicamente, ya que los pacientes con sensibilidad a gluten no celiaca pueden mostrar síntomas inmediatos a la ingesta de trigo, en los que no da tiempo a una respuesta adaptativa. Además, se han visto elevados marcadores de respuesta innata como la TLR2.

Otra diferencia notable es que a diferencia de los pacientes con celiaquía o síndrome de intestino irritable, los que presentan sensibilidad  a gluten no celiaca parecen no tener alterada la permeabilidad intestinal.

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¿La sensibilidad a gluten no celiaca es permanente o puede desaparecer?

 

Hasta la fecha es una incógnita.

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¿Se relaciona con síndromes neuropsiquiátricos?

 

En los últimos años la alimentación se viene asociando a diversos trastornos neuropsiquiátricos: autismo, esquizofrenia, depresión…

En el caso del autismo una de las dietas más populares es la dieta libre de gluten y caseína. Algunos estudios demuestran que un porcentaje de pacientes con autismo tienen aumento de la permeabilidad intestinal (leaky gut), del 36.7% frente al 4.8% de la población general. Pero otros trabajos fallan en encontrar este hallazgo. También se teoriza sobre el posible papel de los péptidos tipo opioide, que se originan tras una digestión incompleta de alimentos como el gluten y la caseína. Estos péptidos afectarían a nuestros neurotransmisores en el sistema nervioso. Hasta la fecha no hay un consenso sobre los beneficios de este tipo de dieta, pero parece mejorar algunos de los aspectos del autismo en algunos de los pacientes.

El papel de estos alimentos en enfermedades del sistema nervioso es actualmente motivo de estudios y gran controversia. Es probable que para algunos pacientes las dietas de exclusión puedan beneficiarles en algunos aspectos, pero cada caso debe individualizarse ya que hasta la fecha este es un frente abierto.

 

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